I. Ca lâm sàng
Bệnh sử: Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, biểu hiện đau bụng,vùng thượng vị, đau nhiều khi đói. Bệnh nhân được chỉ định nội soi dạ dày tại Khoa tiêu hoá BV Bạch Mai. Kết quả cho thấy bệnh nhân bị viêm loét dạ dày và được chỉ định Esomeprazole (Nexium mup) viên 40mg X 1 viên tối, trong 30 ngày. Bệnh nhân sau uống 30 phút xuất hiện ban đỏ trên da, ngứa, 45 phút xuất hiện khó thở, kèm tăng nhịp tim và kích thích, bệnh nhân được nhập viện với chẩn đoán: TD phản vệ do Esomeprazole. Bệnh nhân được xử lý cấp cứu và ra viện tại khoa cấp cứu BV Bạch Mai.
Sau 4 tuần xuất viện bệnh nhân tới phòng khám tư vấn Trung tâm Dị ứng – MDLS khám tư vấn và mong muốn chẩn đoán xác định nguyên nhân phản vệ để lựa chọn thuốc điều trị viêm dạ dày, vì tình trạng đau dạ dày vẫn khiến bệnh nhân khó chịu.
Tiền sử: Bệnh nhân không có tiền sử dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn và các bệnh lý khác trước lần này.
Vấn đề cần giải quyết cho bện nhân:
· Chẩn đoán xác định nguyên nhân phản vệ
· Lựa chọn thuốc thay thế điều trị viêm dạ dày
Giải quyết vấn đề: chẩn đoán xác định nguyên nhân phản vệ.
Bệnh nhân được chỉ định test lẩy da với Esomeprazole cho kết quả âm tính
Bệnh nhân tiếp tục được chỉ định test nội bì với Esomeprazole dạng tiêm (Nexium lọ 40mg) lần lượt với các nồng độ 1:1000, 1:100, 1:10,1:1. Các chỉ số trước test: Mạch 78 chu kỳ/phút, HA: 110/70mmHg, SpO2 98% thở khí trời, không ban đỏ trên da. Kết quả theo bảng 1.
|
Bảng 1: Kết quả test da với Esomeprazole |
|||
|
Nồng độ |
Tại thời điểm test |
15 phút sau test |
|
|
Sẩn phù |
Sẩn phù |
Quầng đỏ |
|
|
1:1000 |
5 mm x 5 mm |
5 mm x 5 mm |
5 mm x 5 mm |
|
1:100 |
5 mm x 5 mm |
10 mm x 13mm |
15 mm x 22 mm |
|
1:10 |
Không thực hiện |
||
|
1:1 |
Không thực hiện |
||
|
30 phút sau test bệnh nhân xuất hiện ban đỏ quanh vùng test, sau lan toàn thân, ngứa nhiều và nhịp tim 120 chu kỳ/phút, HA 80/50mmHg. Bệnh nhân được chẩn đoán phản vệ sau test nội bì với Esomeprazole, được xử trí adrelanine tiêm bắp liều 0,5mg X 2 lần, đặt đường truyền tĩnh mạch NaCl 0,9%, tiêm Solumedrol lọ 40mg X 2 lọ, tiêm bắp 1 ống Dimedrol liều 10mg, thờ oxy kính 1l/phút. Bệnh nhân cải thiện các triệu chứng và HA trở về bình thường sau 30 phút theo dõi. Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi và cho ra viện sau 3 ngày theo dõi tại bệnh viện. Kết luận test: Bệnh nhân dị ứng với Esomeprazole. |
|||
Giải quyết vấn đề: lựa chọn thuốc thay thế điều trị viêm dạ dày
Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 4 tuần và được chỉ định test da và test kích thích với Pantoprazole, Rabeprazole, Lasoprazole. Kết quả test trong bảng 2.
|
Bảng 2: Kết quả test da và test kích thích với các PPI khác. |
|||||||
|
Test lẩy da/ test nội bì |
Test kích thích |
||||||
|
Esomeprazole |
Lansoprazole |
Pantoprazole |
Rabeprazole |
Esomeprazole |
Lansoprazole |
Pantoprazole |
Rabeprazole |
|
-/ + |
-/- |
+/ KT |
-/- |
KT |
- |
KT |
- |
|
KT: không test Kết luận: Bệnh nhân có phản ứng chéo với Pantoprazole. Bệnh nhân có thể dùng Lansoprazole và Rabeprazole để thay thế Esomeprazole. |
|||||||
II. Bàn luận
PPI là thuốc ức chế acid dạ dày tạo lên cuộc cách mạng thực sự cho việc điều trị các bệnh lý rối loạn tiết acid dạ dày, bao gồm viêm dạ dày, trào ngược dạ dày- thực quản, loét dạ dày, chảy máu dạ dày. Cho tới thời điểm hiện tại đã có một số PPI được thương mại hoá như Esomeprazole, Pantoprazole, Lansoprazole, Rabeprazole. Hầu hết các thuốc này đều dung nạp tốt.
Phản vệ với Esomeprazole khá hiếm gặp, tuy nhiên cũng đã có báo cáo về phản vệ với Esomeprazole cũng như phản ứng chéo giữa các PPI khác. Tác giả Casciaro và cộng sự thực hiện một phân tích những bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc tại Trung tâm Dị ứng miễn dịch Bệnh viện Đại học Messina từ năm 2008 đến 2013, với 1229 trường hợp (921 nữ và 308 nam) cho thấy phản ứng có hại do Omeprazole (17%), Pantoprazole (42%), Esomeprazole (25%), Lansoprazole( 8%) và không rõ loại PPI (8%). Nghiên cứu này cho thấy biểu hiện lâm sàng hay gặp là mày đay (42%)và phù mạch (8%), mày đay phối hợp phù mạch (33%).
Phản ứng chéo giữa các PPI: Các PPI chia sẻ cấu trúc vòng Pyridine bằng cách thay đổi vòng Benzimidazole, sự khác biệt giữa các PPI được đặc trưng bởi sự khác biệt về cấu trúc này. Do Esomeprazole và Pantoprazole lần lượt có chứa chuỗi Methoxy và Difluoromethoxy trong câus trúc vòng Benzimidazole. Trong khi đó Lansoprazole và Rabeprazole lại không thay đổi cấu trúc vòng này, tuy nhiên hai thuốc này có chứa chuỗi Trifluorethoxy và Methoxyproxy ở vòng Pyridine. Chính sự chia sẻ cầu trúc này lý giải tại sao có một tỷ lệ cao bệnh nhân có phản ứng dị ứng chéo giữa Esomeprazole và Pantoprazole, cũng như giữa Lansoprazole và Rabeprazole. Điều này cũng được quan sát thấy ở ca lâm sàng của chúng tôi.
Chẩn đoán dị ứng PPI còn nhiều khó khăn do chỉ định điều trị bệnh lý liên quan thường có sự phối hợp nhiều thuốc như kháng sinh diệt HP, thuốc NSAIDs với mục đích bảo vệ dạ dày. Khi có phản ứng dị ứng xảy ra, chúng ta rất khó có thể xác định được biểu hiện lâm sàng đó là do PPI hay do các thuốc khác. Bên cạnh đó thì sự phát triển các xét nghiệm chẩn đoán dị ứng PPI cũng còn hạn chế. Trong ca lâm sàng này với biểu hiện lâm sàng là phản vệ, chúng tôi nghi ngờ bệnh nhân dị ứng với thuốc thông qua cơ chế trung gian qua IgE, nên chúng tôi tiến hành thực hiện test da và test kích thích.
III. Kết luận:
Phản vệ với Esomeprazole hiếm gặp, có thể chẩn đoán được bằng test da.
Có phản ứng chéo giữa Esomeprazole với các PPI khác, do đó cần đánh giá để lựa chọn thuốc điều trị thay thế cho bệnh nhân.
IV. Những điểm còn hạn chế
Không có thành phần thuốc PPI dạng đơn chất để thực hiện test, do chúng ta dùng dạng chế phẩm thương mai, có chứa tá dược. Do vậy vẫn có 1 tỷ lệ nhất định bệnh nhân dị ứng với tá dược, thực chất không dị ứng với thành phần thuốc PPI.
Chưa có xét nghiệm IgE đặc hiệu với thành phần thuốc PPI, cũng như các xét nghiệm in vitro khác để khẳng định chẩn đoán.
