VIÊM MŨI DỊ ỨNG

Tác giả: TS.BS Bùi Văn Khánh

1. Tổng quan

Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là 1 bệnh phổ biến đang gia tăng đáng kể trong thời gian 2 thập kỷ qua, đặc biệt là các nước phương Tây. VMDƯ ảnh hưởng đến 10 – 30% dân số ở người lớn và khoảng 40% ở TE. Một thống kê ở Mỹ  6 - 7T có khoảng 257.800 người; 13 - 14T có khoảng  463.801 trẻ mắc VMDƯ. Đa số các nghiên cứu chỉ ra tỉ lệ VMDƯ /VMKDƯ(VM không dị ứng) : 3/1. Ở TE: VMDƯ thường gặp ở nam, sự nhạy cảm với dị nguyên hiếm khi trước 6 tháng, nhưng sự nhạy cảm với kích thich bắt đầu từ 6 tháng đến 2 năm đầu. Khi lớn, thường gặp ở nữ. Bệnh có ảnh hưởng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống và các hoạt động hàng ngày : giảm năng suất lao động và học tập, tác động mạnh mẽ đến nền kinh tế. Các nghiên cứu đã chỉ ra 44 - 87% BN với VMDƯ có các bệnh hỗn hợp, VM mạn tính có thể làm nặng thêm tình trạng của các bệnh kèm theo : hen, viêm xoang, bệnh mắt, viêm kết mạc, bệnh tai giữa, bệnh khớp cắn. VMDƯ được phân thành 2 loại phổ biến là VMDƯ và VMKDƯ, sự khác biệt cơ bản của 2 type này là qua xét nghiệm đặc hiệu vơi dị nguyên. Khoa học phát triển, sự hiểu biết hiện tại về cơ chế bệnh sinh, đặc điểm, biểu hiện bệnh, đang mở ra các phương pháp mới điều trị rất hiệu quả. Một trong số các phương pháp đó là liệu pháp miễn dịch đặc hiệu với dị nguyên.

2. VM mạn tính là gì?

Là 1 bệnh được đặc trưng bởi 1 hoặc nhiều các biểu hiện sau: tắc nghẽn mũi, chảy dịch mũi (cửa mũi trước, cửa mũi sau), hắt hơi, ngứa. Viêm mũi thường liên kết với tình trạng viêm, nhưng có 1 vài nhóm như : Viêm mũi vận mạch (tự phát), VM teo (VM atrophic) không được đặc trưng bởi tình trạng viêm. VM thường đồng hành với các triệu chứng của mắt, tai, vòm họng.

3. VMDƯ biểu hiện như thế nào?

VM là bệnh mạn tính, khiến bệnh nhân gặp nhiều khó chịu, thường kéo dài dai dẳng, có tiền sử mạn tính ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống và nền kinh tế. Giảm các hoạt động thể lực, giảm khả năng tập trung tư duy, giảm các mối quan hệ xã hội, ảnh hưởng đến chức năng cảm giác, sức khỏe tinh thần, cảm xúc, phá vỡ giấc ngủ, đặc biệt khi triệu chứng kéo dài hơn 1 tháng trong năm và thiếu ngủ là 1 dấu hiệu chìa khóa trong đánh giá chất lượng cuộc sống. Các nghiên cứu đã chỉ ra : VMDƯ theo mùa từ trung bình đến nặng làm giảm 25 - 40% năng suất công việc so với người bình thường.

- Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của VMDƯ bao gồm : hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi, tắc nghẽn mũi. Có thể kèm theo 1 số triệu chứng : mắt (ngứa mắt, đỏ, chảy nước mắt); tai giữa (đau, chảy dịch, sốt); xoang (hắt hơi, đau vùng mặt, giảm cảm giác ngửi ...). Tắc nghẽn dịch mũi thường tại chỗ, giữa giao 2 bên mũi và thường tắc cả 2 bên. Nếu chỉ tắc 1 bên, gợi ý khả năng khuyết điểm của giải phẫu bệnh vách ngăn mũi, khối viêm, u ... phì đại cuốn mũi, polyp ...

Hắt hơi gặp trong nhiều bệnh, nhưng trong dị ứng thường có đặc trưng là cơn hắt hơi kịch phát và hơn 5 - 10 cái trong 1 lần. Chảy dịch mũi đa phần là chảy dịch mũi lỏng, trắng, nhạt màu. Nếu xuất hiện dịch  tiết là dịch mủ  gợi ý là viêm mũi xoang mạn hoặc viêm mũi atrophic.

Ngứa mũi thường xuyên đi kèm các triệu chứng ở mắt : đỏ, ngứa, chảy nước mắt, thường gây khó chịu và xuất hiện ở ít nhất ở 1/2 bệnh nhân VMDƯ. Ngoài ra VM thường đi kèm với nhiều bệnh khác : hen, viêm xoang, polyp, bệnh tai giữa ... sẽ có các biểu hiện tương ứng : ho, cơn khó thở, chảy dịch mũi, đau ngực, nặng mặt, giảm cảm giác ngửi, hơi thở hôi…. Ở TE còn có thể gặp kèm theo bệnh hở khớp cắn. Chú ý : nếu triệu chứng giảm ngửi nổi bật, còn các biểu hiện ở mũi, mắt mờ nhạt hoặc không, phải định hướng và khám về hệ thống thần kinh.

Các triệu chứng của viêm mũi có thể biểu hiện mạnh mẽ theo từng mùa (mùa phấn hoa, cỏ), hoặc biểu hiện dai dẳng quanh năm (nấm mốc, bọ nhà, gián, lông thú cưng, bụi ...). Đây là biểu hiện của VMDƯ qua trung gian IgE. Nếu các triệu chứng của VM xuất hiện sau các yếu tố kích thích : nước hoa, sơn, chất khử mùi, mùi thức ăn, khói thuốc lá, hay thay đổi thời tiết (t^o, độ ẩm, áp suất không khí ...) là biểu hiện VM không dị ứng.

3. Đánh giá lâm sàng, xét nghiệm

- Thứ nhất, trên lâm sàng, bác sĩ cần đánh giá khái quát các bệnh tại mũi, và các bệnh đồng mắc. Mũi phải được quan sát từ bên ngoài : lệch?  Dị tật sống mũi? Gãy xương? U cục từ ngoài đè vào ... Dùng đèn soi kiểm tra thành vách có thủng hay  lệch vẹo, lệch vẹo cuốn mũi , u cục, polyp, niêm mạc mũi, tình trạng dịch trong mũi. Hình ảnh của niêm mạc có gợi ý rất quan trọng tới các định hướng : Niêm mạc ở  bệnh nhân : VMDƯ và VM ko DƯ có tăng bạch cầu Eosophil (NARES) thường sưng nề và nhạt màu. VM vận mạch : NM thường màu hồng hoặc có màng bao phủ. VM mạn tính: NM là màu trắng. VM xoang mạn: NM thường xung huyết, chất tiết có thể là dịch mủ. VM teo : NM loét có thể có máu chảy và trên nền tổn thương có đóng vảy kết màu hồng, vàng, xanh, đen,  dịch tiết có mùi hôi.

Sau đó, đánh giá các bệnh đồng mắc : mắt, tai, họng, khớp cắn, phổi. Trước 1 BNVM, phải làm gì để xác định chẩn đoán và phân loại type viêm mũi và xác định các bệnh đồng mắc. Để xác định VMDƯ hay không, làm xét nghiệm đánh giá như là: test IgE đặc hiệu với dị nguyên,test da với dị nguyên, (test lảy có độ đặc hiệu và độ nhạy cao), test kích thích, xác định nồng độ IgE toàn phần trong máu và số lượng bạch cầu Eo (BCE và IgE sẽ tăng cao ở BN VMDƯ). Test kích thích bằng đường mũi, sử dụng các dị nguyên đơn độc để đánh giá phản ứng của mũi, sử dụng liều tăng dần của dị nguyên để đánh giá độ nhạy trong tăng phản ứng quá mức ở mũi không được khuyến cáo bởi vì có sự trộn lẫn trong bệnh nhân có VMDƯ và VM ko DƯ.

   Chẩn đoán thể VM và các bệnh đồng mắc, có các phương pháp như:

- Nội soi mũi bằng sợi quang (fiber optic nasal sendoscopy) : phương pháp đặc biệt hiệu quả khi triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng không điển hình, đánh giá chính xác tổn thương tại mũi, VA, amyldal, X quang xoang là 1 xét nghiệm thường quy và rất có giá trị đánh giá tổn thương ở xoang.

- CLVT (computer tomography): xác định tổn thương xương và các xoang ở sâu rõ và chính xác.

- MRI: Đánh giá tổn thương về mô mềm.

- Đo lưu lượng đỉnh mũi (rhinometry): là phương pháp đánh giá tắc nghẽn mũi chức năng, đánh giá chức năng của đường hô hấp trên đặc biệt hiệu quả trong đánh giá viêm mũi nghề nghiệp, đánh giá những bất thường của giải phẫu, đánh giá đáp ứng điều trị.

- Đo sóng âm mũi ( cacoustic shinometry : phản ánh âm thanh tín hiệu từ các cấu trúc của khoang mũi. Đây là biện pháp đơn giản, an toàn, không xâm lấn đòi hỏi có sự kết hợp chặt chẽ của bệnh nhân đem lại sự chính xác. Ý nghĩa để đánh giá tuân thủ và đáp ứng điều trị.

- Tế bào mũi (smeal nasal): phương pháp xét nghiệm tế bào học tìm Eosinophil không được khuyến cáo cho con đường điều trịVMDƯ. Kết quả có giá trị dương tính (> 10% Eo). Khi test kích thích với dị nguyên âm tính, xét nghiệm TBH có >5% Eosphil có thể chẩn đoán VM ko DƯ tăng Eosinophil (NARES). Nếu kết quả TBH : có tỉ lệ Neutrophil tăng cao, chú ý viêm mũi nhiễm trùng, sự hiện diện của bạch cầu trung tính trên NM đường hô hấp không có nhiều ý nghĩa chản đoán. Có ~ 79% trẻ em có BC trung tính trong  dịch tiết ở mũi của chúng.

- Đo chức năng hô hấp : các bệnh nhân VM dai dẳng phải đánh giá hen kèm theo, bởi vì 2 bệnh có sự liên quan tới sinh lý bệnh, dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và điều trị.

4. Các yếu tố nguy cơ tác động lên VM mạn.

Các yếu tố làm tăng tình trạng mắc và nặng của bệnh như là :

   - Tiền sử gia đình mắc alopy.

    - IgE > 100Iu/ml trước năm 6 tuổi

   - Môi trường làm việc, điều kiện kinh tế xã hội, sự ảnh hưởng của các yếu tố nhiễm trùng.

Cá yếu tố làm giảm nguy cơ của bệnh như : giảm môi trường sống, giảm tiếp xúc dị nguyên, chế độ ăn “Địa Trung Hải” nhiều rau quả, hạt, giảm acid béo no.

5. Các bệnh đi kèm, đồng mắc

5.1. Hen

40% BNVM có hen, 80% BN hen chịu triệu chứng của VM dai dẳng. Có 1 tỉ lệ đáng kể BN với biểu hiện VMDƯ tỏ ra tăng phản ứng phế quản không đặc hiệu, và tăng xuất hiện tình trạng viêm phế quản. Các triệu chứng ở mũi là yếu tố nguy cơ làm khởi phát hoặc tồi tệ tình trạng hen ở bệnh nhân có 2 bệnh kết hợp. Những BN VM ở mức độ trung bình tới nặng có 1 tần suất nhập viện và nằm khoa cấp cứu nhiều hơn.

5.2. Viêm mũi xoang :

Là tình trạng rất phổ biến của viêm mũi : 30% BN có VX cấp, 67% BN VX mạn đơn độc, và 80% BNVX 2 bên và kèm theo VMDƯ. VMDƯ có chảy dịch mũi đa phần là do mũi xoang cấp : phù nề miệng xoang làm tổn thương sự dẫn lưu xoang -> ứ các vi khuẩn kỵ khí trong xoang -> viêm mạn tính.

5.3. Viêm tai giữa chảy dịch (otitis media with effusion) : một số nghiên cứu đã chứng minh sự tiếp xúc với phấn hoa được chứng minh gây rối loạn và Eustachi.

5.4. Rối loạn giấc ngủ

BN mắc VMDƯ thường có một giấc ngủ kém bao gồm sự khó vào giấc, thức giấc trong đêm, thiếu ngủ ngon. Tắc nghẽn mũi dẫn đến thức giấc, giảm hô hấp, ngừng thở.

5.5. Răng không đều

VM dai dẳng, nặng ở trẻ em có thể gây ra tình trạng thở bằng miệng mạn tính -> làm thay đổi giải phẫu vòm  miệng và so le răng (các nghiên cứu của hiện tại không công nhận điều này).

6. Phân loại VM mạn tính

Việc phân loại VM rất phức tạp, phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Nhiều nghiên cứu đã phân loại thành 2 type lớn. VMDƯ và VM ko DƯ. Nhưng không phải trường hợp nào cũng dễ phân loại vào 2 nhóm trên.

Ví dụ: VM nghề nghiệp có thể thuộc nhóm VMDƯ, VM ko DƯ hoặc thuộc cả 2 nhóm.

Theo ARIA (allugic Rhinits and its Impact on asthan) đã phân loại VMDƯ thành 4 nhóm : nhẹ từng cơn, nhẹ dai dẳng, TB/nặng từng cơn, TB/nặng dai dẳng.

Từng cơn là < 4 ngày/ tuần  hoặc < 4 tuần

Dai dẳng là > 4 ngày/ tuần  hoặc > 4 tuần

Nhẹ là giấc ngủ bình thường, không ảnh hưởng tới hoạt động hàng ngày, thể thao, nghỉ ngơi, công việc và học tập bình thường, không có triệu chứng làm khó chịu.

TB/nặng là khi có nhiều hơn 1 trong số các triệu chứng. Rối loạn giấc ngủ, ảnh hưởng tới hoạt động hàng ngày : thể thao, nghỉ ngơi, ảnh hưởng tới công việc học tập; triệu chứng làm khó chịu.

ARIA nhấn mạnh vai trò của VM theo mùa và VM quanh năm.

6.1. VMDƯ

- Chia thành :

         + DƯ theo mùa : . Xuân : phấn hoa

                                    . Hè : nấm mốc

                                    . Thu : cỏ dại, nấm mốc

         + DQ quanh năm

         + DƯ từng đợt

- Biểu hiện : tắc nghẽn, chảy dịch trong loãng nhạt màu; hắt hơi, chảy mũi, 2/3 số BN có viêm kết mạc kèm theo.

- Xét nghiệm :       . Test da

                           . IgE đặc hiệu (+)

                           . Test kích thích

6.2. VM ko DƯ

* VM vận mạch (VM tự phát)

- Chia :        . Do các chất kích thích (chlouno)

                  . Không khí lạnh

                  . Gắng sức : chạy, bơi

                  . Các kích thích khó hoặc không được xác định

- Biểu hiện : Tắc nghẽn/chảy dịch trong, nóng niêm mạc mũi sau tiếp xúc với dị nguyên vài phút và hết sau ngừng tiếp xúc.

- Xét nghiệm : test da, test IgE đặc hiệu : âm tính

* VM vị giác :

- Biểu hiện : chảy dịch mũi trong sau ăn. Gặp ở hầu hết các loại thức ăn đặc biệt với thức ăn nóng có gia vị. Chảy dịch thường xuất hiện cả 2 bên và hiếm khi đi cùng các triệu chứng khác.

* VM nhiễm trùng:

- Chia ra :    . Cấp : Steptoccoucus pneumonia, viral

                  . Mạn : bacterial, fungal, viral

- Các triệu chứng thường gặp : xung huyết NM, tăng xuất tiết dịch hầu họng, rối loạn khứu giác, ho, tắc nghẽn mũi, đau đầu.

- Xét nghiệm TB học :    . Cấp : tăng Neutrophil

                                    . Mạn : tăng Eosophil

* VM tăng Eosipophil (NARES)

Thường có thời điểm kịch phát cấp tính có bao gồm các triệu chứng là : hắt hơi, chảy dịch mũi quá nhiều, ngứa, tắc nghẽn, thi thoảng kèm theo mất khứu giác.

Xét nghiệm TB học mũi : SLBC ái toan từ 5 - 20%. Chưa rõ nguyên nhân ở BN NARES thường tăng nguy cơ mắc poly mũi và tăng tính nhậy cảm với asprin.

6.3. Viêm mũi nghề nghiệp: Có 3 loại

- Qua trung gian IgE, được gây ra bởi các DN hoặc (lông ĐV, cỏ, phấn hoa); hóa học (hương thơm, phun sơn, khói thuốc, bụi ..

- Cơ chế MD chưa được xác định: sự nhạy cảm các chất hóa học: chlorid, sulfur diodue.

- VM nghề nghiệp làm nặng tình trạng VM trên.

6.4. Các hội chứng viêm mũi khác

* VM liên quan đến thay đổi Hr : thời kì mang thai hoặc chu kỳ kinh nguyệt. Triệu chứng của viêm mũi khi mang thai và tại thời điểm của chu kỳ kinh nguyệt được coi là Hoormon gây ra.  Triệu chứng của viêm mũi xuất hiện ở 1/3 bệnh nhân có thai: có lẽ do sự tăng các mạch máu gây ra tình trạng giãn mạch và tăng thể tích máu. 1 loại VM duy nhất tồn tại ở PN có thai : “vasomotor rhinitis of preganancy”. VM khi có thai đã từng được định nghĩa là VM không nhiễm trùng, không dị ứng, không liên quan tới thuốc. VM thường xuất hiện ở 6 tuần cuối của thai kỳ (<=>thai  39 tuần) và tồn tại 2 tuần sau khi sinh. PN mang thai bị viêm mũi thường kèm theo ngáy, có thể tăng nguy cơ của tiền sản giật. VM liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt : tắc nghẽn mũi liên quan đến sự rụng trứng và tăng nồng độ Estrogen trong máu ở một số PN có chu kỳ kinh đều.

* VM liên quan đến thuốc

Sử dụng thuốc nhỏ α adrenegic chống tắc nghẽn mũi nhiều ngày (> 10 ngày) tăng nguy cơ tái phát và tắc nghẽn mũi trở lại. Một số thuốc như là thuốc chống THA: ACE, chẹn β, amiloride, prazocin, hydralazind. Các thuốc hướng tâm thần : Disperidone, chlorpromorine, amitryptiline. Các thuốc ƯC 5 phosphodiesterace, sildenefil, tadanafil, vardenefil. Các thuốc thống viêm NSAIDS : Ibupropen, thuốc khác : gabapentine.

* VM atrophic

Là tình trạng mạn tính được đặc trưng bởi teo mũi tiến triển của niêm mạc mũi, NM mũi bị khô có vảy (nâu, xám, xanh và có mùi hôi), chảy dịch mủ có thể lẫn máu, tắc nghẽn. Lỗ mũi xuất nhiện nhiều bất thường như : rộng, biến dạng hình yên ngựa, thủng vách ngăn mũi. Bệnh biểu hiện dữ dội khi mùa ẩm kéo dài, thường gặp ở người lớn trung niên, không gặp ở trẻ em. Viêm mũi teo thường xảy ra ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật mũi. Ngoài ra còn chấn thương, u hạt, chiếu xạ ở mũi.

* VM liên quan đến tình trạng viêm - MD

Bệnh u hạt, viêm mô mạch máu, sarcodosis, midline granulama, churgs- straus, relapsyn polychondis, anyloaosis.

7. Chẩn đoán phân biệt

- Polyp mũi

- Bất thường cấu trúc : Bệnh vách ngăn mũi, u, phì đại cuốn mũi. Trẻ em có thể gặp : hở vòm miệng, phì đại VA, trào ngược dịch phế quản, dạ dày.

- Chảy dịch não tủy: chảy dịch thường xuyên, dai dẳng là kết quả của dịch rỉ thấm của  DNT, cái mà có liên quan đến phẫu thuật và chấn thương gần đây.

- TE: dị vật hạt lạc, đỗ, đồ chơi, pin.

8. Cơ chế bệnh sinh

8.1. VMDƯ: Qua cơ chế miễn dịch, qua trung gian IgE.

Bắt đầu bằng sự nhạy cảm tại lớp biểu mô của niêm mạc mũi. Khi có các dị nguyên (phấn  hoa, bọ nhà, bụi ...) qua đường hô hấp, bám lại trên bề mặt lớp lông mao của mũi. Các tế bào trình diện kháng nguyên (APC) như là: các đại thực bào, tế bào đuôi gai, TB langhhand sẽ bắt giữ và nhấn chìm dị nguyên xuống sâu của lớp tế bào biểu mô. Các peptid của dị nguyên bị bộc lộ trên bề mặt của tế bào trình diện kháng nguyên và được đưa đến trình diện tế bào Lympho TCD4. Để kích hoạt TCD4 cần có sự tương tác đặc hiệu giữa thụ cảm tế bào đặc hiệu trên tế bào TCD4  với DN peptid gắn với phức hệ MHC lớp II trên APC. Nếu được kích thích đúng TB TCD4 ban đầu sẽ biệt hóa thành tế bào Th1 và Th2. Trong VMDƯ Th2 có vai trò chủ đạo dưới sự tác động của IL4, IL3.

TB đuôi gai có vai trò quan trọng, là tế bào trình diện KN  và phân cực Th1, Th2. Tùy theo kiểu hình của nó và các tín hiệu được nhận từ quá trình xử lý TB Ttregs: TB T điều hành: ngăn chặn đáp ứng miễn dịch của cả hai cơ chế miễn dịch qua Th1, Th2 thông qua ức chế cytokine và phản ứng bề mặt tế bào nhờ các yếu tố IL10, yếu tố tăng trưởng : TGF - β.

Để sản xuất IgE đòi hỏi sự tác động của 2IL chính : TL4, IL13. Tóm tắt như sau: DN vào cơ thể, bị các tế bào trình diện kháng nguyên tiếp nhận, các tế bào này truyền đặc điểm cấu trúc DN đến Th2. Th2 dưới tác động IL4, IL13, biệt hóa tế bào B thành phasmocyte. Tế bào này tổng hợp IgE. IgE được hình thành sẽ gắn lên TB mast nhờ Receptor đặc hiệu. Khi DN lần 2 vào cơ thể, DN sẽ kết hợp với KT IgE gắn sẵn lên màng TB mast gây thoát bọng, giải phóng các mediator như:  histamin, serotomin, bradykinin, PG (D2, E2), LT, PAFF, GMCSF ...

Các Mediater này kích thích các tế bào thành kinh, các tuyến, mạch máu làm xuất hiện triệu chứng : hắt  hơi, ngứa, chảy dịch, tắc nghẽn do tăng tính thấm thành mạch, gây chảy dịch mũi, phù nề NM.

* Pha đáp ứng sớm VSDN:

Sau vài phút tiếp xúc với DN, cảm giác đầu tiên là kích thích ngứa, sau đó là hắt hơi, chảy dịch, tắc nghẽn mũi. Trong pha sớm vai trò của TB mast là chủ chốt giải phóng ra các mediator bao gồm: histamin, kinin, tryptase, PGD2, LTC4, LTB4, prcoban (MBP) yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PAF -> gây ra hàng loạt các triệu chứng ở cơ quan chính.

* Pha muộn

Sau hàng giờ xuất hiện triệu chứng, xuất hiện tái phát lại, đặc biệt là tắc nghẽn mũi. Các nghiên cứu đã chứng minh thời gian trong pha muộn là 4 - 10h, sau kích thích dị nguyên, với đỉnh trong vòng 6h và biến mất trong vòng 24h.

Trong pha muộn: TB mast, TB Eosophilil (EG2) và TB limpho và TB biểu mô có vai trò quan trọng. Trong số đó, tế bào Eosinophilil có vai trò cốt lõi. Chúng giải phóng ra : histamin, Losyl - L - arginin, methyl ester (TAME) kinnir, còn PGD2 không tăng. Tăng mức độ của các cylokine IL3, IL6, IL8, CMCSF, TNF. Các cytokin được tiết ra từ TB mast, NM biểu mô mũi và chất tiết của BN DƯ.

* Hoạt động của tế bào thần kinh

Khi DN xâm nhập có sự kích thích các đầu mút TK cảm giác, dây hướng tâm và truyền tín hiệu lên não bộ, sau khi được xử trí, truyền phản xạ teo dây ly tâm dẫn tới phản ứng ở mũi (ngứa, chảy dịch, hă hơi) ở mũi phản ứng DƯ ở mũi thường đi kèm với phản ứng ở mắt, phổi, phản ứng xoang cạnh mũi -> do phản xạ TK.

Hệ giao cảm : gây co mạch mũi

Hệ PGC : gây giãn mạch, tăng tiết dịch xuất tiết ở mũi.

* Phân tử  bám dính

Gồm ICAM - 1 và VCAM 1 tăng đáng kể sau 24h kích thích trong nội  mô mạch máu, dẫn đến sự di chuyển của TB viêm đến vị trí mô viêm.

* Gia tăng tính phản ứng quá mức ở mũi

Tăng tính phản ứng của lớp BMNM mũi với các kích thích là 1 cơ chế quan trọng. Các nghiên cứu chỉ ra rằng : kích thích liên tục của các DN đường mũi gây ra dấu hiệu hắt hơi kéo dài hơn với sự tăng cao nồng độ histamin và kinin và tăng số lượng của Neutrophil, Eosinophil, Basophil trong dịch của phế quản. Các quan sát chỉ ra rằng cơ chế quan trọng nhất bao gồm sự thâm nhiễm của các tế bào, tăng sản xuất các mediator, và tăng phản ứng với cơ quan đích..

Ngoài ra còn các phản ứng quá mức không đặc hiệu : được định nghĩa là khả năng phản ứng của mũi đối với 1 hoạt chất không đặc hiệu như các chất kích thích : histamin, methacholin. Kết quả là sự tương tác giữa sự tràn  ngập của các TB viêm, TB niêm mạc bị tổn thương và tăng đáp ứng của cơ quan đích sau khi tiếp xúc với dị nguyên.

8.2. Viêm mũi không DƯ

Có đặc trưng bởi không có tiền sử atopy, test da (-), test IgE đặc hiệu với DN (-) được đặc trưng bởi sự tự phát, NM mũi không có bằng chứng của viêm. Các bệnh nhân  này không biểu hiện tăng đáp ứng quá mức với histamin,  đây là 1 dấu hiệu tiêu chuẩn để xác định VM ko DƯ. Nhưng lại tăng phản ứng với không khí khô lạnh.

8.3. VMDƯ local

Đây là nhóm được phân loại vào VM ko DƯ nhưng có triệu chứng giống bệnh nhân có VMDƯ. Các phản ứng DƯ đều (-). Nhóm này có tăng Eosinophilia,  TB mast trong niêm mạc mũi, thường làm test da và test IgE đặc hiệu đều âm tính. Test kích thích với các DN đường mũi  (+).

9. Điều trị

9.1. Trước hết, tránh các DN kích thích: phấn hoa, bọ nhà, gián, lông động vật, khói bụi, khói thuốc lá, sơn ...

         * vật nuôi: nên loại bỏ vật nuôi ra khỏi phòng ngủ và tốt hơn là toàn bộ nhà; tắm cho vật nuôi thường xuyên

         * chất thải: đảm bảo các điều kiện trong nhà khô; sử dụng các chất tẩy để loại bỏ nấm mốc từ  phòng tắm và không gian ẩm ướt khác

         * loại bỏ gián với thuốc diệt côn trùng không bay hơi; chống  ẩm ướt, những vết nưt trên sàn nhà,bìa thực phẩm, bề rửa mặt,

          * phấn hoa: trong nhà đóng kín cửa sổ khi mùa phấn hoa; đeo kính râm: sử dụng bộ điều hòa không khí, cài đặt bộ lọc phấn hoa

         *bọ nhà: cung cấp thông khí đầy đủ để làm giảm độ ẩm; giặt giường ngủ thường xuyên ở nhiệt độ 60oC; bọc lấy gối, nệm và chăn trong vỏ không thấm dị nguyên;  sử dụng máy hút bụi với bộ lọc HEPA; koong dùng đồ giường lông; bỏ thảm; tháo rèm cửa, vật nuôi và đồ chơi nhồi boongkhoir phòng ngủ.

9.2. Dược lý

* Kháng Histamin

- Toàn thân : ưu tiên sử dụng kháng H1 thế hệ 2: loratadine, cetỉizine..., fexofenadine, desloratadine.

- Tại chỗ : Có thể sử dụng  cho cả VMDƯ và VM ko DƯ.

Thuốc :       azelastine  nhỏ 2l/ngày x 3 tuần;

                  Olopatadine hydroclalonide: an toàn, hiệu quả trong điều trị viêm mũi theo mùa, nhỏ 2l/ngày.

                  TDF: đắng miệng, rất ít gây buồn ngủ.

* Thuốc làm thông mũi

Chỉ có TD làm thông mũi mà không có TD khác. Các thuốc nhỏ và toàn thân đều kích thích hệ α-adreneigic làm co thắt mạch máu, giảm xuất huyết mũi, thông mũi tại chỗ do tác động của hệ catecholamin (như: phenylephrine) hay dẫn xuất Imidazolin như (xylometazoline hoặc Oxymetazolin) -> có TD nhanh và mạnh hơn. Khuyến cáo đã chỉ ra khi sử dụng thuốc > 5 ngày, tình trạng  nghẹt mũi dễ bị mắc lại vì vậy chỉ định  dùng trong trường hợp nghẹt mũi cấp tính nặng, VMDƯ hoặc nhiễm virut để tạo điều kiện phát huy tác dụng của corticosteroid đường mũi.

Pseudoephedune và hydrochloride và phenylephiene được sử dụng phổ biến nhất.

TDF: mất ngủ, khó chịu (25% BN)

         Liều TB có thể làm nặng tinh THA, rối loạn nhịp tim

         Quá liều : RLT thận, suy thận, đột quỵ, động kinh.

* Corticoid đường mũi (INS)

- Là 1 thuốc hiệu quả nhất với VMDƯ. Làm ức chế các mediator giải phóng ở cả 2 pha của VMDƯ với sự ức chế hoạt động của Basophil, Eosinophil, Neutrophil và các TB đơn nhân trong dịch tiết. Giảm cả Th2 và cytokine trong niêm mạc mũi -> cải thiện tốt các triệu chứng.

INS có hiệu lực sau 2h dùng thuốc

TDF : Kích thích mũi tại chỗ (10% BN)

         Chảy máu cam (4% - 8% trong 2 NĐ)

- Chế phẩm thường dùng : Fluticasone propionate, mometasone furoate. sau 1 năm sử dụng  thuốc, sinh thiết niêm mạc  không có bằng chứng teo mũi.

- INS có hiệu quả trong điều trị VM ko DƯ (trên 200 hoặc 400mcg/ngày)

* Corticoid toàn thân

- Hạn chế sử dụng do TDF toàn thân của thuốc

- Hiệu quả trong tất cả các loại viêm mũi.

- 1 nghiên cứu đã chỉ ra dùng prednisolon uống 30mg/ngày x 3 - 5 ngày -> giảm đáng kể phù nề mũi, làm tăng hiệu quả của INS.

* Kháng Leukotrien(LT)

- Do sản  suất  LT theo con đường ức chế 5 lipooxygeniese

- Thuốc hiệu quả montelulkast

* Cromolyn sodium

- Cromolyn natri 4% hiệu quả trong q VMDƯ x 4 - 6 liều/ngày.

- Làm giảm hắt hơi, ngứa, chảy mũi.

- Thuốc hiệu quả kém hơn nhưng rất an toàn với TE và PN có thai.

* Thuốc kháng hệ cholinergic

- Hiệu quả đối với Bn chảy dịch mũi nhiều

- Thuốc Ipatropium bromide  hiệu quả tại chỗ, không có tác dụng toàn thân, có thể kết hợp với INS

* Thuốc nhỏ mắt

- Thuốc kháng H1 uống + Kháng leukotuen -> giảm đỏ mắt, chảy nước mắt, ngứa.

- INS cũng có tác dụng  trên mắt

* Liệu pháp MD

Là 1 phương pháp rất hiệu quả đối với VMDƯ theo mùa và quanh năm. Hiệu quả kéo dài 2 năm liên tiếp sau điều trị = LPMD. Chỉ định của liệu pháp này bao gồm 1 số trường hợp sau: VMDƯ nặng không đáp ứng với điều trị thông thường, VMDƯ làm hen mới khởi phát và làm trầm trọng hơn hen cũ, xuất hiện những tác dụng đáng kể từ thuốc điều trị viêm mũi, và ở những BN muốn cải thiện kéo dài hơn tình trạng viêm mũi của họ. Liệu pháp MD đặc biệt hiệu quả khi sử dụng các dị nguyên  đơn độc như là bọ nhà, và lông thú cưng.Ở Châu Âu đa số sử dụng LPMD = đường dưới lưỡi và hạn chế 1 số lượng nhất định các dị nguyên sử dụng. Ở Mỹ, LPMD dưới da được coi là an toàn và hiệu quả.

* Phẫu thuật

Ít được chỉ định : Với những BN bị khiếm khuyết giải phẫu quan trọng (như lệch vách ngăn mũi) có thể được chỉ định PT nếu tắc nghẽn mũi ở mức độ nghiêm trọng ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống.

* Điều trị

* Cách tiếp cận điều trị với VMDƯ

* BN : Nhẹ từng cơn với triệu chứng chính : chảy dịch hoạt hoặc hắt hơi. Lựa chọn đầu tiên là : antihistamin H1 thế hệ 2, dùng khi cần.

BN kèm theo tắc nghẽn mũi : INS, kết hợp antihistamine, decongestant, hoặc montelukast dùng khi cần.

Nếu triệu chứng tồn tại dai dẳng, đặc biệt là tắc nghẽn mũi, INS dùng hàng ngày sẽ có hiệu quả.

* BN với triệu chứng trung bình/nặng : BN phải được đánh giá lại sau 2 tuần điều trị. Cần đánh giá lại nguyên nhân và các đáp ứng của liệu pháp điều trị. Nếu BN có triệu chứng ở mắt, sử dụng kháng Histamin nội nhãn được khuyến cáo. Nếu đỏ mắt nhiều nên gặp bác sĩ nhãn khoa để có can thiệp đúng.

* Tiếp cận điều trị đích bằng chế phẩm sinh học:

         Các thuốc kháng IgE như omalizumab, các thuốc kháng IL5 ở những bệnh nhân có tăng bạch cầu Eosinophil dai dẳng.

* Tiếp cận điều trị với viêm mũi không dị ứng.

Với BN chảy mủ kéo dài ở cửa mũi trước và sau, có thể định hướng tới VM ko DƯ, đặc biệt khi có dày cuốn mũi, dịch rửa mũi = nước muối sẽ đem lại hiệu quả rửa mũi cũng rất quan trọng trong việc ngăn cản đóng vảy mũi.

Với bệnh nhân tắc nghẽn  mạn tính INS hoặc azelastine nhỏ là lựa chọn đầu tiên được khuyến cáo.

Phương pháp tế bào học nên được làm để xác định D, đặc biệt trong trường hợp viêm mũi tăng bạch cầu ái ban (NARES). Nếu NARES, lựa chọn INS là hợp lý, còn sự vắng mặt NARES: lựa chọn azelastin là ưa thích.

Trong các TH cấp tính: chảy nước mũi liên tục sau tiếp xúc với chất kích thích hoặc không khí lạnh, tập thể dục, thực phẩm. Ipatrobium bromide là lựa chọn thích hợp.

Đặc biệt chú ý khai thác tiền sử sử dụng thuốc  như các thuốc : điều trị THA, ức chế 5-phosphodieiterase (5 - PPE) ... , cần phải xem xét và tìm thuốc thay thế để tránh TDF.