TIÊM VACXIN Ở BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

          I. Tổng quan:

            Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là bệnh tự miễn đầu tiên được mô tả, đặc trưng bởi tổn thương nhiều hệ thống cơ quan do cơ thể sản xuất ra các tự kháng thể. Cơ chế gây bệnh SLE phức tạp và hiện còn chưa thực sự sáng tỏ. Tuy nhiên, yếu tố gen, môi trường, và hormon (đặc biệt hormon sinh dục nữ estrogen) đóng vai trò quan trọng gây bệnh SLE. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp, tổn thương tim mạch, phổi, thận, não, da và tóc. Nhiễm vi khuẩn và vi rút là hai biến chứng rất thường găp ở bệnh nhân SLE, bởi bệnh nhân SLE bản thân đã không có sự cân bằng miễn dịch kèm theo việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, điều này càng làm cho bệnh nhân SLE tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn và vi rút.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh bệnh nhân SLE được điều trị prednisolone liều cao hơn 20mg/ngày tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn và vi rút. Steroid thường được chỉ định dùng phối hợp với một số loại thuốc ức chế miễn dịch khác như Azathioprin, Mycophenolate mofetil, Cyclosporine, Cycophosphamide …, các chế phẩm sinh học có thể gây giảm bạch cầu, ức chế cytokine càng làm tăng thêm nguy cơ nhiễm vi khuẩn và virus.

Nhiễm trùng là nguyên nhân quan trọng nhất gây tử vong ở bệnh nhân SLE trên toàn thế giới. Những nhiễm trùng hay gặp ở bệnh nhân SLE như viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng mô mềm, và nhiễm trùng máu do phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae), Escherichia coli, tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) và trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa).

Do sự tăng tỷ lệ bệnh nhân SLE có biến chứng do nhiễm trùng, nên việc lựa chọn giải pháp làm hạn chế tình trạng này được quan tâm nghiên cứu. Trong đó việc lựa chọn vacxin dự phòng là chiến lược được ưu tiên hàng đầu. Trong bài này tôi xin đề cập tới các báo cáo và khuyến cao sử dụng vacxin ở bệnh nhân SLE theo Hội khớp học Châu Âu (Bảng 1).

1. Vacxin phế cầu ( Streptococcus pneumoniae vaccines)

         Phế cầu là vi khuẩn Gram dương cư trú nhưng không gây bệnh trong mũi họng của người khoẻ mạnh. Tuy nhiên, ở bệnh nhân SLE có hoặc không điều trị thuốc ức chế miễn dịch, vi khuẩn này có thể gây bệnh.

         Phế cầu là nguyên nhân chính gây viêm phổi cộng đồng và viêm màng não ở trẻ em và người già, viêm xoang cấp tính, viêm tai giữa, viêm kết mạc, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm tuỷ xương, viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim, viêm mô tế bào, áp xe não.

        Bệnh nhân SLE tăng tỷ lệ mắc và mức độ nặng do nhiễm phế cầu, ước tính chiếm tỷ lệ 6-18% trong số các nhiễm trùng ở bệnh nhân SLE. Tác giả Goldblatt và cộng sự báo cáo sự thực bào S. pneumoniae bởi bổ thể 3b/iC3b giảm có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân SLE so với bệnh tự miễn khác và so với người khoẻ mạnh, do đó tăng nguy cơ viêm phổi do phế cầu ở bệnh nhân SLE.

         Có 3 loại vacxin dự phòng phế cầu PPV-23, PCV13 và PCV10 hiện được cấp phép lưu hành trên thị trường.  

• PPV-23 là loại chứa kháng nguyên vỏ polysarccharides từ 23 dưới nhóm chính gây bệnh trên lâm sàng của phế cầu khuẩn có thể dự phòng được khoảng 90% ca nhiễm phế cầu ở người lớn. Vacxin này được khuyến cáo cho bệnh nhân trên 65 tuổi, những bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính.
• PCV-13 được Mỹ cấp phép 2010 thay thế cho vacxin PCV-7, loại vacxin vẫn còn được lưu hành cho tới ngày nay. PCV-13 chứa kháng nguyên các dưới nhóm phế cầu 1,2,4,5,6A,7F,9V,14,18C,19A,19F và 23 F. Các dưới nhóm này ngăn chặn được khoảng 92% ca nhiễm phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Mỹ. Do vậy vacxin này được khuyến cáo dự phòng nhiễm phế cầu ở trẻ em.
• HiD-DiT -PCV-10 được thông qua tại Canada lần đầu 2008, Châu Âu 2009. Vacxin này bao gồm PCV-10 chứa huyết thanh 1,4,5,6B,7F,9V,14,18C,19F và 23F, phối hợp với 3 protein gắn nontypeable Haemophilus influenzae protein D, độc tố bạch hầu và độc tố uốn ván.  PVC-10 được khuyến cáo ngăn chặn viêm tai cho trẻ từ 6 tuần tuổi đến dưới 2 tuổi.

Bệnh nhân SLE được chỉ định dùng corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác không được báo cáo có tác động tới vacxin phế cầu hay không. Tuy nhiên, điều trị corticosteroid dường như không ảnh hưởng tới đáp ứng miễn dịch đặc hiệu với vỏ polysaccharide của phế cầu.

Pisoni và cộng sự đã báo cáo 30 trong 37 bệnh nhân SLE được tiêm vacxin PCV -23 đạt được nồng độ kháng thể đặc hiệu bảo vệ với phế cầu sau 3 tháng tiêm vacxin. Tác giả McDonald và cộng sự theo dõi 19 bệnh nhân SLE trong 3 năm sau khi tiêm vacxin phế cầu và cho thấy giảm nồng độ kháng thể bảo vệ ở 8 bệnh nhân. Tác giả Battafarano và cộng sự đánh giá hiệu quả vacxin phế cầu, độc tố uốn ván và HIB trên bệnh nhân SLE cho thấy 84% bệnh nhân SLE tăng gấp 4 lần hiệu giá kháng thể sau ít nhất 1 loại vacxin và 51% tăng gấp 2 lần hiệu giá kháng thể cả 3 loại vacxin. Tuy nhiên, chỉ có 47% bệnh nhân tăng gấp 4 lần hiệu giá kháng thể đáp ứng với phế cầu.

2. Vacxin viêm màng não (Neisseria meningitidis vaccine)

Neisseria meningitidis (N. Meningitidis)là vi khuẩn gram âm xếp dạng song cầu được biết đến nhiều vì vai trò của nó trong bệnh viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết. Neisseria hiện diện trong hệ vi khuẩn thường trú tại mũi hầu ở 5% đến 40% người lớn, thể viêm màng não là thể duy nhất có thể gây thành dịch. Vi khuẩn lây nhiễm qua nước bọt của người và các chất tiết của đường hô hấp qua các động tác như ho, hôn và cắn đồ chơi trẻ em. Triệu chứng điển hình của bệnh là mệt mỏi, rồi chuyển biến đột ngột sang sốt, nhức đầu cứng cổ dẫn đến hôn mê và cuối cùng là tử vong. Những bệnh nhân SLE có hệ miễn dịch rối loạn đặc biệt có nguy cơ nhiễm cao.

N. Meningitidis have 6 nhóm vỏ kháng nguyên quyết định khả năng gây viêm màng não bao gồm nhóm A, B, C, W-135, X và Y trong đó nhóm B và C là hai nhóm gây bệnh chủ yếu ở những nước công nghiệp. Lách đóng vài trò quan trọng cho việc làm sạch phức hợp miễn dịch như phức hợp vi khuẩn và kháng thể, vi khuẩn và bổ thể C3. Thiếu hụt khả năng làm sạch phức hợp miễn dịch này đã được báo cáo gặp ở bệnh nhân SLE, đặc biệt những bệnh nhân SLE hoạt động lại bị giảm nồng độ C3 và C4 dẫn tới việc giảm khả năng làm sạch các phức hợp miễn dịch của hệ lưới nội mô.  Do đó, dường như nguy cơ bị nhiễm N. Meningitidis của bệnh nhân SLE cao hơn người bình thường.

Ở bệnh nhân SLE gặp nhiễm N. Meningitidis dưới nhóm Y và W-135 thường được tìm thấy nhiều hơn các nhóm còn lại. Loại vacxin hiện được cấp phép lưu hành là MenC.

Một điểm hạn chế là những vacxin viêm màng não hiện tại chưa được thiết kế và kiểm tra cho đối tượng bệnh nhân SLE, tuy nhiên với những số liệu chứng minh về tính an toàn của vacxin này và khả năng nhiễm cao của bệnh nhân SLE thì việc chỉ định tiêm vacxin này là cần thiết cho bệnh nhân SLE.

3. Vacxin Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae)

H. influenzae là trực khuẩn Gram âm được bác sĩ Richar Pfeiffer tìm ra năm 1892 trong một đại dịch cúm, chúng gặp ở đường hô hấp trên. Từ đó, H. influenzae  bị đổ oan là nguyên nhân của bệnh cúm cho đến năm 1933 khi khoa học tìm ra virus cúm. Dựa vào cấu trúc co hay không có vỏ mà H. influenzae được chia ra hai dạng: loại không có vỏ và loại có vỏ. Loại có vỏ H. influenzae B lây nhanh và gây bệnh ở người, khi xâm nhập vào cơ thể người chưa có miễn nhiễm, lớp vỏ giúp H. influenzae tránh không bị tiêu diệt bởi các bạch cầu và hệ thống bổ thể. Là nguyên nhân hàng đầu của viêm màng não, viêm phổi, viêm mô tế bào, viêm màng tim ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Mỹ. H. influenzae F cho thấy là nguyên nhân của viêm màng tim và viêm thanh quản cấp, suy đa tạng do nhiễm trùng. H. influenzae E  gây viêm cân hoại tử ở bệnh nhân SLE. Loại không vỏ tuy khả năng xâm nhập thấp nhưng có thể làm gây bệnh viêm phế quản cấp.

Vacxin HIB tổ hợp đã được đánh giá trên nhóm bệnh nhân SLE. Battafarano và cộng sự chứng minh rằng 64 trên 73 bệnh nhân SLE được tiêm vacxin HIB tăng nồng độ kháng thể chống lại HIB, nghiên cứu này cũng không quan sát thấy các biến cố cũng như làm tăng mức độ hoạt động của bệnh sau tiêm vacxin HIB.

Vacxin hiện đang lưu hành trên thì trường là Anti-HIB.

4. Vacxin uốn ván ( Tetanus toxoid- vaccine)

Độc tố uốn ván là một chất độc thần kinh cực kỳ mạnh được tạo ra bởi tế bào sinh dưỡng của vi khuẩn Clostridium tetani (C. tetani) trong điều kiện yếm khí, và gây bệnh lý thần kinh cấp. Con người nhiễm C. tetani từ vết bỏng, tổn thương rách da hoặc niêm mạc. Vacxin uốn ván cần cho tất cả mọi người, đặc biệt ở người già và bệnh nhân SLE do hệ miễn dịch của những đối tượng này yếu hơn.

Vacxin uốn ván là loại vacxin không hoạt động của độc tố uốn ván và thường được kết hợp với một số loại khác như bạch hầu, ho gà.

Kashef và cộng sự chứng minh hiệu quả đáp ứng miễn dịch ở 40 bệnh nhân SLE và cho thấy việc bệnh nhân SLE được chỉ định dùng các thuốc ức chế miễn dịch không thực sự ảnh hưởng tới đáp ứng của bệnh nhân với vacxin.

Battafarano và cộng sự đã chứng minh 90% bệnh nhân SLE được tiêm vacxin uốn ván đạt được nồng độ kháng thể bảo vệ độc tố uốn ván.

Kashef và cộng sự, Csuka và cộng sự cũng chưng minh đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân SLE với vacxin uốn ván tương đương với người khoẻ mạnh.

5. Vacxin bạch hầu ( Diphteria vaccine)

Vacxin bạch cầu là một loại vacxin chống lại Corynebacteria diphtheriae, vi khuẩn gây bạch hầu.  Liều đầu tiên được khuyến cáo ở 6 tuần tuổi với hai liều bổ sung cách nhau 4 tuần, sau thời gian đó vacxin có hiệu quả 95% trong thời thơ ấu.

Hiện nay trên thị trường không có vacxin bạch hầu dạng đơn độc, chúng thường được kết hợp trong vacxin tổng hợp ho gà, uốn ván, HIB, viêm gan B, và bại liệt dạng bất hoạt.

Csuka và cộng sự chứng minh tằng nồng độ kháng thể với bạch hầu ở bệnh nhân lupus tương đương với người khoẻ mạnh ( 60,6% bệnh nhân SLE và 61,1% người khoẻ mạnh)

6. Vacxin cúm (Influenza vaccine)

Virus cúm gây lên bệnh lý hô hấp từ mức độ nhẹ tới nặng, thậm chí là tử vong, đặc  biệt ở những bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân hen phế quản và bệnh nhân SLE. Cách dự phòng tốt nhất là tiêm vacxin cúm hàng năm. Do có nhiều chùng virus cúm nên mỗi năm sẽ có những chủng vacxin cúm đặc trưng của năm đó như cúm A (H1N1, H3N2) hoặc cúm B.

Tần xuất mắc cúm ở bệnh nhân SLE chưa được đánh giá, trong khi việc dự phòng cúm có thể ngăn chặn viêm phổi, cũng như gây đợt cấp ở bệnh nhân SLE đã được báo cáo. Hơn nữa, rối loạn chức năng lympho bào B và điều trị thuốc ức chế miễn dịch có thể ảnh hưởng tới đáp ứng miễn dịch với vacxin cúm ở bệnh nhân SLE.

7. Vacxin viêm gan A và B (Hepatitis A and B vaccine)

Vacxin viêm gan A và B đều có dạng đơn lẻ hoặc phối hợp với HIB, uốn ván, bạch hầu.

Kuruma và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đánh giá tính an toàn và hiệu quả của vacxin viêm gan B ở 28 bệnh nhân SLE có xétnghieemj huyết thanh HBV âm tính. Những bệnh nhân này được tiêm vacxin viêm gan B dạng tái tổ hợp DNA, kết quả cho thấy 93% bệnh nhân đạt được kháng thể bảo vệ tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, và không quan sát thấy bệnh nhân nào tăng điểm hoạt động của bệnh.

Vacxin viêm gan A chỉ được khuyến cáo cho những trường hợp có nguy cơ tiếp xúc với bệnh nhân viêm gan A, hoặc đi du lịch và định cư ở một số quốc gia yêu cầu. Do đó không có nghiên cứu nào đánh giá tính an toàn và hiệu quả của vacxin viêm gan A trên nhóm bệnh nhân SLE.

8. Vacxin ngừa ung thư cổ tử cung (Human Papillomavirus vaccine-HPV)

HPV được cho là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư cổ tử cung, đây là loại ung thư đứng thứ 2 sau ung thư vú, ảnh hưởng tới nhóm phụ nữ tuổi 15-44 tuổi. Có hơn 100 loại HPV đã được phát hiện, khoảng 40 trong số chúng có khả năng nhiễm tại bộ phận sinh dục và tối thiểu 14 loại HPV được phân loại có nguy cơ cao gây ung thư cổ tử cung, cũng có thể gây ung thư miệng ở nam và nữ có quan hệ tình dục đường miệng. HPV 16 và HPV 18 là hai nhóm hay gặp nhất gây ra 70% các trường hợp ung thư cổ tử cung, nhóm có nguy cơ thấp hơn như HPV 6 và HPV 11 gây ra 90% mụn cơm ở bộ phận sinh dục.

Hai loại HPV vacxin được cấp phép tại Châu Âu bao gồm loại chứa HPV 18 và 16, loại còn lại chứa thêm HPC 6 và 11. Cả hai loại này đều cho thấy hiệu quả bảo vệ tốt và an toàn khi tiêm.

Bệnh nhân SLE có tần suất cao nhiễm HPV hơn người khoẻ mạnh. Do đó, việc tiêm vacxin HPV cho bệnh nhân SLE là cần thiết, và đặc biệt là kiểm tra định kỳ về ung thư cỏ tử cung.

HPV vacxin nên được khuyến cáo tiêm cho bệnh nhân SLE trước khi quan hệ tình dục lần đầu tiên trong đời. Lợi ích và nguy cơ khi tiêm vacxin cần được theo dõi sát và đánh giá sau mỗi liều.

9. Vacxin Herpes zoster (Herpes zoster vaccine)

Herpes zoster là virus hay gặp nhất ở bệnh nhân SLE được điều trị bởi Cyclophosphamide và Mycophenolate mofetil.

Vacxin Herpes zoster đã được FDA cấp phép, tuy nhiên những nghiên cứu báo cáo về hiệu quả và tính an toàn trên bệnh nhân SLE còn hạn chế.

II. Kết luận:

1.    Bệnh nhân SLE tăng nguy cơ nhiễm trùng, ngay cả khi có hay không được chỉ định dùng thuốc ức chế miễn dịch.

2.    Lịch sử về hiệu quả và tính an toàn khi tiêm vacxin ở bệnh nhân SLE còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên các bằng chứng cho thấy nên chỉ định tiêm vacxin ở bệnh nhân SLE.

3.    Vacxin bất hoạt an toàn khi tiêm cho bệnh nhân SLE, trong khi vacxin sống thì chống chỉ định cho bệnh nhân SLE có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch.

4.    Nếu có thể thì nên tiêm vacxin trước khi chỉ định thuốc điều trị ức chế miễn dịch.