1. Tổng quan

           Dị ứng với insulin có thể xuất hiện ở bệnh nhân được điều trị insulin tiêm dưới da. Bên cạnh những chất bảo quản có trong chế phẩm thương mai insulin như protamine, cresol, và phenol thì bản thân phân tử insulin cũng có thể là nguyên nhân gây phản ứng dị ứng.

           Phản ứng dị ứng với insulin rất hiếm gặp và được báo cáo gặp khoảng 0,1% đến 2% bệnh nhân được điều trị insulin.

           Phần lớn phản ứng dị ứng với insulin là phản ứng tại chỗ tiêm, có thể là phản ứng nhanh hoặc chậm, và những triệu chứng này thường tự khỏi không cần can thiệp điều trị. Tuy nhiên, phản ứng toàn thân như sốc phản vệ cũng đã được báo cáo.

2. Ca lâm sàng

           Bệnh nhân nữ, 48 tuổi, tiền sử đái tháo đường type 2, được điều trị thuốc uống 2 năm nay. Đợt này bệnh nhân xét nghiệm men gan GOT/GPT/GGT là 590/756/1530 UI/ml. Bệnh nhân được làm các xét nghiêm đánh giá nguyên nhân tăng men gan cho kết quả bình thường. Bác sỹ nội tiết nghi ngờ bệnh nhân tăng men gan do thuốc điều trị đái tháo đường và có chỉ định ngừng dùng thuốc uống và chuyển sang điều trị insulin tiêm dưới da.

           Bệnh nhân sau tiêm insulin Mix 50/50 mũi đầu tiên xuất hiện ban đỏ tại vị trí tiêm, kèm theo mày đay toàn thân, nhưng không có biểu hiện hô hấp hay tuần hoàn. Sau khi báo cáo tình trạng này với bác sỹ nội tiết, bệnh nhân được chỉ định dừng tiêm insulin mix 50/50 và được chỉ định đổi insulin Actrapid và Lantus, tuy nhiên bệnh nhân tiếp tục xuất hiện triệu chứng lâm sàng mày đay toàn thân sau tiêm insulin 30 phút. Bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm phân huỷ tế bào Mast tại BV nội tiết trung ương cho kết quả duong tính với tất cả các chế phẩm insulin thương mại( hình ảnh kèm theo), bệnh nhân tiếp tục được gửi tới trung tâm dị ứng bệnh viện Bạch Mai làm xét nghiệm chẩn đoán.

Tại Trung tâm Dị ứng bệnh nhân được chỉ định làm test lẩy da và nội bì với insulin Mixtard và Humalog mix cho kết quả dương tính với test nội bì( hình ảnh kèm theo).

3. Phương án điều trị

            Sau khi bệnh nhân có kết quả test chẩn đoán dị ứng với insulin. Bệnh nhân ở trong tình trạng không thể uống thuốc điều trị tiểu đương do tăng men gan, và cũng không tiêm được insulin do tình trạng dị ứng. Chúng tôi đã tiến hành hội chẩn với một số Giáo sư đầu ngành về Dị ứng miễn dịch tại Châu Âu và Mỹ và đi đến thống nhất lựa chọn phương án giảm mẫn cảm đặc hiệu nhanh với insulin tiêm dưới da theo phác đồ được xây dựng riêng cho bệnh nhân này dưới sự đồng thuận của các Giáo sư tại Mỹ và Châu Âu. Kết quả điều trị là sau 5 ngày bệnh nhân được giảm mẫn cảm thành công với 2 loại insulin Mixtard và Lantus và bệnh nhân  dung nạp với liều chỉ định của bác sỹ chuyên khoa nội tiết.

4. Bàn luận

           Điều trị giảm mẫn cảm với insulin đã được báo cáo tại tại nhiều hội nghị lớn về dị ứng miễn dịch trên thế giới. Tuy nhiên, đây là ca lâm sàng đầu tiên ở Việt nam tiến hành điều trị giải mẫn cảm thành công. Trong một số trường hợp bệnh nhân dị ứng với chất bảo quản có trong chế phẩm insulin như protamine chứ không phải insulin thì chúng tôi có thể thay đổi chế phẩm insulin không có protamine, như vậy bệnh nhân có thể dùng lại insulin mà không có phản ứng dị ứng xảy ra. Tuy nhiên, thật hiếm gặp như trường hợp bệnh nhân này của chúng tôi sau khi đã chuyển loại insulin tiêm khác vẫn có phản ứng dị ứng xảy ra và điều này được khẳng định khi làm test phân huy tế bào Mast dương tính với tất cả các chế phẩm insulin. Và đó là lý do tại sao chúng tôi phải tiến hành giảm mẫn cảm với insulin ở bệnh nhân này.

Cơ chế của việc dung nạp lại với insulin nói chung và với bệnh nhân này nói riêng vẫn chưa được các chuyên gia lý giải thoả đáng.

5. Kết luận

           Giảm mẫn cảm với insulin là điều chúng ta có thể làm và làm thành công cho những bệnh nhân dị ứng với insulin.